Нижегородские частные клиники не могут поделить лимиты по ОМС

Тарифы манят или государственная медицина не справляется?

05.12.2018 в 14:03, просмотров: 967

Так устроено в жизни – и гидродинамика все объясняет: чем уже воронка, тем больше возмущение жидкой среды. И, конечно, неудивительно, что, когда в регионе начали ограничивать тарифы и перераспределять квоты по ОМС (а это конкретные государственные средства), внутри частного медицинского сообщества возникли вопросы о справедливости и прозрачности.

Нижегородские частные клиники не могут поделить лимиты по ОМС
Фото: Евгений Алексеев

Это сладкое слово «распределение»

Ситуация обострилась весной этого года, когда у многих частных стоматологий Нижнего Новгорода закончились согласованные тарифной комиссией квоты, а перераспределение «остатков», неиспользованных лимитов, прошло, по мнению некоторых участников процесса, предвзято, в пользу «привилегированных клиник», а другим даже уже выполненное лечение отказались оплачивать по ОМС.

Негосударственные клиники, в основном стоматологические, массово пошли жаловаться в УФАС, нижегородскому уполномоченному по защите прав предпринимателей. Пытались вступить в диалог и с министерством здравоохранения (просили объяснений и включения их в комиссию, которая распределяет квоты).

Но замминистра Ольга Ермилова отреагировала неадекватно, вызвала для визитеров полицию и бригаду скорой психиатрической помощи, сей инцидент был обнародован в СМИ, в итоге ей пришлось уйти с должности. (Глава региона Глеб Никитин заявил о недопустимости повторения событий резонансного дела о приеме граждан в министерстве здравоохранения региона.)

Наконец, бизнес-омбудсмен Павел Солодкий, Ассоциация нижегородских частных медицинских клиник с привлечением ТФОМС устроили круглый стол «Роль медицинских организаций негосударственной формы собственности в системе обязательного медицинского страхования Нижегородской области».

Пришли профильные чиновники из правительства области, руководители госмедучреждений и частных клиник.

Заявлялось, что стороны смогут разъяснить свою позицию, «снять напряжение в предпринимательском сообществе по теме распределения объемов медицинской помощи».

Частники вошли в систему

Если уйти в историю вопроса, то с 2012 года частные медорганизации могут работать в системе ОМС по уведомлению.

И первое время, по словам директора территориального фонда ОМС Светланы Малышевой, в эту схему включились порядка 12 клиник (и тогда их услуги составляли 1,5% средств ОМС). Но затем количество таких организаций выросло до 80 и более в 2018 году (и это уже свыше 6%, или 1,8 млрд рублей из общего объема ТФОМС в 35 млрд). Хотя по указу президента частным клиникам можно отдавать до 10% предусмотренных программой ОМС объемов помощи. В 2019 году число медицинских организаций, работающих в системе ОМС, может увеличиться до 100.

При этом основную часть занимает именно амбулаторно-поликлиническая помощь, которой по ОМС занимаются 66 частных медицинских организаций, из них 51 оказывает именно стоматологическую помощь (эта доля оценивается примерно в 460 млн рублей).

Но представители коммерческих медструктур не входят в комиссию по распределению квот при министерстве здравоохранения, и, по их мнению, лимиты там распределяются по субъективным критериям, в пользу пары-тройки известных частных клиник и госучреждений. (В комиссию входят представители минздрава, ТФОМС, профсоюза медицинских работников, страховых компаний и медицинских объединений. – Ред.)

Светлана Малышева также заявила, что в Нижегородской области частные клиники держат почти 40% рынка медицинских услуг, и это больше, чем в среднем по стране. Но распределяются эти услуги неравномерно.

Нижний Новгород перенасыщен стоматологами, а в районах не хватает зубных.

ТФОМС провел некий опрос застрахованных граждан, которые обращались в частные стоматологии, и выяснилось, что количество вылеченных зубов, предъявленных к оплате в страховые компании, и количество зубов, подтвержденных пациентами, в ряде случаев отличаются друг от друга в разы. Отмечено также, что иногда пациенты даже не лечились в конкретных организациях, но документы по ОМС в страховую компанию ушли, и эту информацию подтверждают и некоторые депутаты Заксобрания.

А зуб-то лечили?

Министр здравоохранения Нижегородской области Антон Шаклунов сказал, что регуляторных механизмов по распределению квот ОМС нет и на федеральном уровне. Он также заявил, что в ходе проверки организаций, где планы по объемам ОМС были перевыполнены на 30%, обнаружились приписки, «мертвые души» и некачественное лечение. Шаклунов привел пример, как одна из платных клиник открыла в районе области отделение, но при этом нужный объем услуг по ОМС сделала в областном центре.

В зале на эту речь некоторые присутствующие отреагировали с негодованием, говорили, что «ошибки и некачественные услуги могут быть и в государственных клиниках, и в частных, бизнес тоже бывает недобросовестным, но ваша проверка непонятна, кто ее проводил и как? Обвинять всех неправильно».

Недовольные представители частных клиник говорили о другом, причем в терминах, которые понятны только погруженным в эту проблему. Директор клиники «Надежда» интересовалась, каким образом одна из «привилегированных» клиник сдает реестр на 15–20 миллионов в месяц?

– Возможно ли с одного кресла в месяц при 26 рабочих днях выработать 1545 законченных случаев лечения по СТГ? За один день одно кресло должно давать 57 тысяч рублей! – возмущалась она.

То есть на пациента тратится буквально меньше минуты. Такого не бывает, считают и сторонние наблюдатели.

При этом ТФОМС говорит, что «кресла при распределении квот не учитываются».

Как же так, возражают частники, мы вам регулярно даем всю отчетность, в том числе и по этому критерию должны распределяться квоты. Представитель клиники «Комильфо» сказала, что подход к учреждениям системе здравоохранения должен быть одинаковым.

«Населению нужно предоставить право выбора медицинской организации, прежде чем выделять деньги, нужно выстроить работу. Квоты должны идти за пациентом, а не пациент – за квотами! Нельзя загонять пациента в те организации, куда министерство с территориальным фондом выделили объемы», – солидаризировались с ней и другие сидящие в зале Заксобрания, где проходила встреча. Но…

Привязать клиента

«Вначале, когда частным организациям разрешили в ходить в систему, тарифы по ОМС были установлены в регионе очень высокие, но потом, года два-три назад, мы начали анализировать, как выполняется работа, и увидели, что туда (и в частную в стоматологию в том числе. – Ред.) идут просто огромные деньги, и тарифы стали пересматривать как в плюс, так и в минус, – делает экскурс в историю Людмила Лукичева, председатель Нижегородской областной организации профсоюза работников здравоохранения РФ и член тарифной комиссии. – При этом зарплата у врачей частных клиник была 60–80 тысяч рублей, а в областных госклиниках гораздо меньше. Сегодня существует бюджет, существуют требования минздрава, которые четко разграничивают те направления, куда идут средства (многие частники просто не знают, как это делается. – Ред.), и большая доля уходит на коммерческие структуры. Но самая “тяжелая” медицина – она вся ложится на госсектор. Частникам остается в основном амбулаторная помощь, где легко собрать деньги с пациентов. А мы должны разделить этот кусок между теми, кто заявился на ОМС, в зависимости от того, какая поликлиника, как они заявились, какие ресурсы, возможности у них, как они работали раньше, качественно или нет, сколько они запрашивают. А запрашивают все много, но мы же не можем отдать все частным клиникам и оставить государственные без должного финансирования!

Причем тарифы у государственных клиник и частных стоматологий одинаковые (внутри, на каждый вид лечения, тарифы разные). Но при этом не может такого быть, чтобы производительность труда в частных клиниках была в разы выше, чем в государственных! По их отчетам, врачам надо круглые сутки работать!

У них (у “платников”. – Ред.) осложненный кариес фигурирует в отчетах чаще в два-три раза, чем в государственных, – и поди проверь. В госклиниках ремонтируют за посещение два зуба (при этом вам предложат самую простую пломбу), а в частных шесть–восемь. Подали отчет на 10 зубов, а сделали по ОМС только два.

Но мы не имеем права проверить больных, делать повторный осмотр, как была оказана помощь, проверить, какие материалы использовала частная клиника при лечении – дорогой или дешевый. Только если случайно удастся поймать, по конкретной жалобе пациента, или произойдет какой-то нестандартный случай, или клиент приходит на исправление в государственную клинику, и вскрытие показывает. И их не раз предупреждали, чтобы не занимались приписками, от этого страдает и госмедицина, потому что денег остается меньше и услуга становится дешевле и соответствующего качества. При этом за то время, когда частники стали участвовать в системе ОМС, количество таких клиник выросло, и все стремятся в систему ОМС».

«Хотя если тариф не устраивает, зачем? – задает вопрос представитель профсоюза. – Бизнесу нужно быть ответственным и честным. Но самая большая проблема – кадровая. Сейчас куда ни ступи – везде частная клиника, и они отбирают самых профессионалов, хотя врачи получают квалификацию и переобучаются в государственной системе».

«Они просто с жиру бесятся»

«А потому, – отвечают эксперты, – что если клиент к ним пришел по ОМС, то его окружат заботой, комфортом и услугами, которые идут уже не по ОМС.

Частники заняли такую позицию, чтобы набирать клиентов как можно больше по ОМС, и привязывают клиента на долгосрочную перспективу. Главный врач Борской ЦРБ Александр Смирнов сказал более откровенно: «Стоматологи с жиру бесятся, почему-то все забыли, что у нас есть еще и “скорая помощь”, и высокотехнологичная, которые тоже требуют финансирования».

Во время круглого стола прозвучало предложение от одной из страховых компаний – распределять квоты пропорционально количеству жителей в районах. Но многие частники считают, что «пациент вправе сам определять, где он хочет лечиться, а деньги ОМС идут за пациентом».

Главный врач областной стоматологической поликлиники Сания Сорокина, на авторитетное мнение которой многие ссылались, тоже считает, что систему распределения средств из фонда ОМС нужно сделать более прозрачной и коллегиально принимать решения о распределении квот, независимо от того, какая клиника: государственная или частная, должны быть одинаковые формы отчетности, квот. «Можно делить специалистов только на профессионалов и непрофессионалов», – сказала она.

В завершение встречи руководству регионального минздрава поручено подготовить концепцию стратегического развития оказания стоматологической помощи в Нижегородской области, заявил и. о. заместителя губернатора Сергей Шевченко. Министерству дано задание активизировать взаимодействие с профессиональным сообществом, вместе с ассоциацией организовать переговорную платформу.

Министр здравоохранения Антон Шаклунов предложил, чтобы частные медорганизации объединились еще в какую-то ассоциацию или создали подкомиссию, которая будет давать рекомендации по распределению объемов по ОМС. Но его сразу поправили. «Зачем нам плодить еще одну надстройку?» – удивился Алексей Душкин.

Но, как заявил на заседании Заксобрания 29 ноября глава региона Глеб Никитин, «новая прозрачная система распределения квот по ОМС будет создана, но не знаю, кому-то она может понравиться, а кому-то нет».

Как сообщает УФАС России по Нижегородской области, утвержденные комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования критерии распределения квот оказания медпомощи в рамках ОМС допускают субъективный подход, они не содержат параметров, оцениваемых по каждому критерию. Все это приводит к несбалансированному подходу при распределении объемов оказания медицинской помощи по полису ОМС, сообщает УФАС, это решение подтвердил Арбитражный суд Нижегородской области.

Ранее ведомство признало действия правительства региона и данной комиссии нарушающими ч. 1 ст. 15 Закона о защите конкуренции.

По требованию УФАС критерии распределения квот оказания медицинской помощи в рамках ОМС должны быть изменены согласно законодательству.